一   背景

二    安宁疗护个案的服务实践
 

三 医院管理视角下医务社工介入安宁疗护服务审思

（一）加大对医患双方安宁疗护的宣传教育安宁疗护是依靠照顾人员和志愿者为终末期患者提供的全方位照护，包括生理、心理、精神和社会支持，目标是帮助终末期患者舒适、平静和有尊严地离世。

疗护对象也包括家属在内。为了实现这个整体的照顾目标，原国家卫生计生委办公厅印发《安宁疗护实践指南 ( 试行 )》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，就明确提出安宁疗护工作应该由多学科团队共同进行，可以根据需要配置适宜的医务社会工作者（以下简称医务社工）和志愿服务人员。

2019年10月28日，深圳市卫生健康委、市发展改革委、市教育局、市民政局、市财政局、市人力资源保障局、市医保局七大部门联合发布《关于印发深圳市安宁疗护试点实施方案的通知》，明确指出要探索建立覆盖全市、资源共享、保障有力、运行有效的安宁疗护服务体系，并确定了第一批9家医院作为安宁疗护试点单位。
随着我国人口老龄化发展趋势，国家大力推动安宁疗护政策的实施与落地。

但不管是普通大众还是医护人员对安宁疗护的认识存在明显的不足。一方面，中国人忌讳死亡，对于死亡存在恐惧的心理，因对死亡的恐惧与忌惮，往往许多已确诊癌症晚期或脑死亡的患者家属都会用尽所有资源去治疗从而延迟死亡，但反而给患者身体造化了极度的痛苦。

另一方面，医护人员一贯以来都是积极抢救积极治疗，对于癌症晚期的患者要改变以往治疗模式，医护人员也需要改变观念并且需学习安宁疗护的知识与技能。要推动安宁疗护的落地，从普通大众到医护人员都需要不断普及与教育。

（二）建立安宁疗护的多学科诊疗模式多学科协作诊疗模式（multidisciplinary diagonosis and treatment pattern，MDT）是由临床多个学科针对疾病通过跨学科综合讨论后制定出最优化治疗方案的临床治疗模式。目前该种模式在肿瘤等科室广泛推崇并推广运用。

2017年1月，《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》指出，安宁疗护以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行。

癌症晚期患者在生理、心理、社会等多层面多有不同的需求，运用多学科协作诊疗模式服务临终末期患者可以满足患者多层面的需求。多学科团队包括住院医生、护士、营养科、医务社工、心理咨询师等。

各科室分工协作，住院科室给予对症治疗；护理团队予以常规护理，关注压疮护理；疼痛科给与镇痛治疗；心理咨询师关注患者及家属情绪给予辅导；中医科针灸和中药辅助治疗，解决呕吐和食欲不振问题；而医院需赋权给与医务社工作为个案管理牵头者，定期组织个案会议，评估患者需求，协调家庭关系与沟通，整合社会资源，回顾生命故事，开展病友互助同伴教育。

（三）建立安宁疗护多学科服务的转介机制与服务制度许多癌症末期的患者及家属虽已知道治疗无意义，但仍选择留在在医院维持基本症状的治疗。很大原因是医院只告知出院，而并未转介或给与后续的跟踪。

台湾地区推行安宁疗护理念的第一人赵可式提出 “四全照顾”，即全人、全家、全程、全队照顾。

2019年10月，深圳市卫生健康委《关于印发深圳市安宁疗护试点实施方案的通知》提出，有条件的区将安宁疗护服务纳入到社区健康服务机构家庭医生签约服务内容，结合家庭病床、居家护理等服务，逐步推进安宁疗护服务作为社区健康服务的基本项目，统筹纳入居民的健康管理。

医院针对癌症晚期患者的转诊机制可以参考目前深圳市精神疾病患者的转诊体系，形成由“三级医院——二级医院（区级医院）——社区社康（社区健康服务机构）”的三级转诊机制。

三级医院主要负责需要治疗患者给与积极手段治疗；二级医院则负责癌症末期患者的症状，舒缓患者疼痛；社区社康则在患者出院后给与长期跟进，入户随访，照顾护理教育等。

在这样的机制下，可以节省医疗资源，同时也可以保障患者获得全程、全人的医疗照顾。

与此同时，针对安宁疗护需对该项服务的目标、服务内容、团队组成与职责分工、服务与转介流程、资金来源与保障、质量规范、监督评估等形成制度性文件，才能在医院及社康实施在在落地。

（四）培养安宁疗护的服务人才队伍在癌症末期患者的服务当中，医护人员仍以治疗为主，同时也存在因患者治疗意义不大而出现消极与怠慢的情绪，医护人员没有安宁疗护的观念，同时也没有掌握相关的知识与技能。

目前我国极少医学院校及医疗机构提供安宁疗护的相关课程，以安宁疗护为专题的继续教育学习项目也非常较少。

另一方面，医务社工虽然有接受个案服务技能的培训，但对于安宁疗护，知识、技能、理念仍然非常缺乏。

安宁疗护作为一项新兴的专业性服务，需要对医护人员、医务社工及相关团队成员开展定期培训，从服务理念、伦理界限、专业知识、实务技巧等多个层面提升服务能力。

（五）推动卫生系统对医务社工的认识与购买模式的转变医务社工深入基层卫生系统，贴近服务对象的医疗救治生活，能在第一时间了解和解决服务对象在治疗过程中的困难和需求。

开展安宁疗护服务，有赖于医务社工的重点参与，因此需要卫生系统充分认识到医务社工的重要性，提高医务社工的社会地位，给予必要的支持和发展；医院需配备与住院床位数量相匹配的医务社工数量，根据国家文件要求100张病床需配备一名医务社工，具体以各医院的实际情况为准。

安宁疗护服务对医务社工有着严格的要求，医务社工接触的是与卫生系统相关的群体，需要具备丰富的医学基础知识，因此重点培养的安宁疗护专业服务方向的医务社工，除了具备专业的医务社工知识与技巧，还需学习基础医学、医学心理学、医学沟通学、医学伦理学等知识。

安宁疗护与医务社工服务均起源于国外，且国外已具备较成熟的发展和购买模式，因此我们需要学习和借鉴其经验，结合中国国情，发展和完善本土化的安宁疗护和医务社工的服务模式。

我国的社会工作仍然处于初级发展阶段，医务社工是社会工作的其中一个领域，安宁疗护服务也是近几年国家才慢慢重视和发展，处于摸索阶段，医务社工在安宁疗护服务发展中仍然存在许多需要改进的地方，需要全社会的参与和推动，为之努力奋斗。    

参考文献：

[1]叶丹菲,阳继宁.混沌的悲剧:现代医学技术与观念的反思[J].医学与社会.2010,23(2):45-46.[2] https://www.lwpa.org.cn/Pub/s/293/4045.shtml.

[3]National Cancer Institute. Difinition of hospice. [2016-12-20]. http://medlineplus. gov/hospicecare.html.

[4]国家卫生计生委办公厅. 国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知.2017-02-09.

[5]国家卫生计生委.国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知.2017-02-09.

[6] 深圳市卫生健康委等，《关于印发深圳市安宁疗护试点实施方案的通知》.

[7]国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知［EB/OL］.