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“五社联动”模式下社会工作介入农村特困老年人个案服务案例

阅读量：发布时间：2023/4/23 12:19:09 来源：河池市清正社会工作服务中心蒙展妮韦仁靖廖凤萍

文/河池市清正社会工作服务中心蒙展妮韦仁靖廖凤萍

一、案例背景（一）基本资料服务对象姓名：韦奶奶性别：女年龄：78岁
（二）个案背景资料1．接案原因。服务对象原来居住在某社区敬老院，后因身体原因其弟弟接回某社区居住，服务对象患有高血压，气管炎等疾病，且因上年纪腿脚酸动，无力，靠拄拐杖行走。
2．健康状况：服务对象患有高血压、气管炎等疾病，需要长期服用药物，但对于如何科学规范服药、如何合防治高血压病情等并不知晓，且缺乏自我健康监测意识和能力。
3．家庭状况：服务对象无儿无女，只有一个已经分家的弟弟，弟弟居住新房子，离服务对象居住地约500米，弟弟家中经济尚可，服务对象从敬老院搬来居住后，弟弟的女儿（还在上学）与服务对象居住在一起，但因为要上学，只有放假时间才回来居住，因此主要由弟弟及家人每天都照看服务对象，照顾服务对象的一日三餐。
4．情感支持情况：服务对象离开敬老院后在社区里朋友少，偶尔会跟邻居聊天，大部分时间独自在家，常有独孤感。
二、分析预估
（一）日常生活和照顾问题服务对象无儿无女，目前和弟弟分家，平时生活部分自理，如洗衣、做饭、洗澡等，需要外出的如倒垃圾、买菜等需要他人帮助。患有支气管炎、高血压、风湿等疾病。社工曾给服务对象测量过血压，血压值为（159/100），稍微偏高，因上年纪腿脚酸动，不能长时间走路，走路需要拄拐杖。
（二）健康管理问题服务对象患有高血压、气管炎等疾病，需要长期服用药物，但对于如何科学规范服药、如何合防治高血压病情等并不知晓，且缺乏自我健康监测意识和能力。社工评估服务对象及家属需要学习科学规范服药，定期期监测血压情况，同时在病情突发紧急状况时能够及时应对。
（三）经济问题服务对象有一个弟弟，无其他兄弟姐妹。弟弟因年纪大无劳动力，在家干点农活。服务对象家庭经济一般，生活仅靠每月998元特困供养金维持，平时也舍不得吃穿用。
（四）社会参与问题服务对象行动不便，走路需要拄拐杖，因此很少出门，除了弟弟一家经常来照看她，同住社区里的朋友（姓黄）闲暇时会陪伴聊天外，服务对象很少接触外界的人员。
三、服务计划
(一)服务目标
1.总目标拓展和完善服务对象的支持网络，实现社工、社区、社会组织、志愿者多方联动，帮助服务对象应对困境，实现良好社会适应。
2.分目标(1)帮助服务对象拓展社会支持网络，加强服务对象与外界的互动，获得一定情感支持，减少孤独感。
(2)帮助服务对象树立科学的健康保健意识，能够科学、合理、规范服药，保持血压正常稳定。
(二)理论依据社会支持理论是指环境为弱势群体提供资源和帮助，使弱势群体摆脱困境，实现良好的社会适应。社会支持包括正式支持和非正式支持。正式支持指政府、正式组织的制度性支持，非正式支持指家庭、亲友、邻里和非正式组织提供的支持。一个人拥有的社会支持网络越强大，越能应对生活中的困境和和挑战。在社会支持网络理论的指导下，社工一方面帮助服务对象运用网络的资源解决相关问题；另一方面整合资源补充和拓展支持网络，帮助服务对象更好面对生活的挑战，提高生活质量。在本案例中，服务对象享有特困供养、医疗救助等各项政策扶持，保障了基本的生活。服务对象属三无老人，且年纪大、健康情况日渐下降，需要强大的社会支持网络以帮助她克服生活中的困难，提高晚年生活质量。现实中，服务对象的非正式支持主要来自66岁的弟弟和弟弟的家人以及姓黄的朋友，但他们均忙于各自的家庭生活，无法全面关注到服务对象的需求，导致服务对象从亲属、朋友中获得的支持少，非正式支持网络薄弱。社工运用社会支持网络介入本案，首先建立关系，了解服务对象的需求，运用现有支持网络满足她的需求；其次，通过链接资源，补充和拓展支持网络的方式，更好满足服务对象的需求，解决服务对象的困境，提高服务对象的晚年生活质量。
(三)服务程序与步骤1.了解情况，建立关系。收集评估服务对象的资料，建立专业关系，以更好地为服务对象提供服务和帮助。
2.定期入户探访，降低日常生活风险。定期入户探访了解服务对象近期生活、安全状态，实时关注服务对象的健康动态，为服务对象提供血压监测服务，普及高血压防治知识，帮助服务对象做到每天按时按量服药，饮食清淡少盐，每周定期测量血压，掌握高血压发作的应对方法。
3.促进家庭沟通，提高家庭支持和照顾。帮助服务对象加强与弟弟一家的联系，引导其更加关注服务对象的处境，更加关心和照顾服务对象，能够做到每天过去问候服务对象的同时，花至少10分钟时间陪伴她聊天，关心关注其身体状况，根据身体情况加强晚上的巡视频率，避免突发状况发生时服务对象找不到人求助。
4.链接志愿服务，帮助服务对象拓展社会支持网络，加强服务对象与外界的互动。社工联动社区、社会组织、志愿者多方力量，帮助服务对象建立亲社会联结，通过探访服务对象，陪伴服务对象聊天，为服务对象读报、讲述社区大事件等。
四、服务实施过程
(一)第一阶段：了解情况，建立关系。
介入重点:收集评估服务对象的资料，建立专业关系，以更好地为服务对象提供服务和帮助。
社会工作者在根据特困人员名单开展入户探访时发现，社区中有一高龄老人，无儿无女，只有一个已经分家的弟弟，弟弟有自己的家庭，且年纪较大只能在家务农，服务对象患有支气管炎、高血压、风湿等疾病，因上年纪腿脚酸动，不能长时间走路，走路需要拄拐杖，平时生活部分自理，除了弟弟和其家人会跟她一同吃饭外，服务对象都是一人在家，偶尔有一个好朋友过来陪她聊天，此外，服务对象无其他社会交往。
社会工作者了解到服务对象基本情况后，向服务对象及其弟弟介绍了社会工作个案服务，希望能为他们带来帮助。经过面谈后，社会工作者获得了服务对象及其弟弟的认可，服务对象接受了社会工作者的服务，并一起制定了服务目标。
阶段总结:社会工作者通过面谈、倾听等技巧，获得了服务对象的接受认可，顺利地与服务对象建立了服务关系。
（二）第二阶段：定期入户探访，降低日常生活风险。
介入重点：定期入户探访了解服务对象近期生活、安全状态，实时关注服务对象的健康动态，为服务对象普及高血压防治知识，掌握高血压发作的应对方法。
社会工作者通过了解发现，患有支气管炎、高血压、风湿等疾病。社工曾给服务对象测量过血压，血压值为（159/100），稍微偏高，上年纪腿脚酸动，不能长时间走路，走路需要拄拐杖，且因患有气管炎，服务对象说话不太利索，声音沙哑；服务对象性格沉稳，内敛，社工通过举例子向服务对象说明高血压常见的症状，并向其介绍了一些老年人高血压的注意事项和保健知识，随后向其普及了科学规范用药的知识。
在与服务对象建立关系后，社会工作者就开展了定期入户探访，实时关注服务好家的健康动态以及用药安全动态，以降低服务对象的家庭照顾风险和日常生活风险。每次入户探访过程中，社会工作者除了注意观察了解服务对象近期的生活状况，同时也根据情况，社工积极向服务对象和服务对象弟弟普及高血压常见的表现，以及防治知识，科学用药知识，并在交流中引导其更加关注服务对象的处境，更加关心和照顾服务对象，关心关注其身体状况。
阶段总结:服务对象在家庭照顾和日常生活方面存在定的风险，社会工作者采取定期入户探访的服务，以降低风险，服务对象以及服务对象弟弟很信任社会工作者，对于社会工作者提出的一些建议也很乐于接受并做出改变。
（三）第三阶段：促进家庭沟通，提高家庭支持和照顾。
介入重点:与服务对象弟弟进行沟通，帮助服务对象加强与弟弟一家的联系，引导其更加关注服务对象的处境，更加关心和照顾服务对象。
通过了解发现，服务对象弟弟及其家人平时只照顾服务对象的一日三餐，因为需要务农和照顾小孩而缺乏对服务对象的关注，他表示不知服务对象有高血压，从没听服务对象说平时会感觉头晕、头痛、疲劳等症状，只见她因患有气管炎，说话不太利索，声音沙哑；腿脚行动不便，因此，他及家人每天只照看服务对象，照顾服务对象的一日三餐。
社工借此契机积极向服务对象和服务对象弟弟普及高血压常见的表现，以及防治知识，并在交流中引导其更加关注服务对象的处境，更加关心和照顾服务对象，能够做到每天过去问候她的同时，多花点时间陪伴她聊天，关心关注其身体状况，根据身体情况加强晚上的巡视频率，避免突发状况发生时服务对象找不到人求助。
通过社会工作者的建议，服务对象弟弟表示会多抽时间陪伴她，每天晚上同她吃完晚饭，闲聊到休息点时才回家休息，可能农忙时，陪伴时间就少点。
阶段总结:社会工作者与服务对象弟弟进行交谈后，服务对象的弟弟更加关注了服务对象的身体状况，在对服务对象的家庭支持方面有所增强。
（四）第四阶段：链接志愿服务，帮助服务对象拓展社会支持网络，加强服务对象与外界的互动。
服务对象平时生活和娱乐较为单一，腿脚不便也难以参加社区的文化娱乐，社交支持弱，经过综合考虑，社会工作者招募了一批志愿者定期入看望服务对象，了解关注服务对象的安全和需要，并陪伴服务对象聊天，为其带来关心与关爱。服务对象表示每次志愿者来看望她都很开心，更不用提还跟她聊了天。借此契机，社工邀请服务对象到社工站参加三月三活动，在社工的引导下服务对象积极的参与到游戏中来，与大家一起编织鸡蛋笼、碰彩蛋、唱山歌、抛绣球等壮乡民俗文化体验。活动现场，社工观察到服务对象与居民合作，共同编织鸡蛋笼后，服务对象高兴的拿起了鸡蛋笼到社工处领取鸡蛋，这让服务对象感受到了合作的意义，促进服务对象与居民之间的情感交流。此外，在抛绣球环节，因服务对象行动不便就坐在一旁看居民抛绣球，时不时与居民愉快交谈，在观看游戏过程中让服务对象体会到三月三民俗的乐趣，又能结识新的朋友。在社工组织引导居民对唱山歌时，服务对象在旁边听时不时也跟着哼两声，现场歌声嘹亮，不时传来阵阵掌声和欢声笑语，服务对象脸上洋溢着欢乐的笑容。考虑到服务对象身体欠佳，社工和医护人员上门为服务对象开展义诊服务，在社工、医护人员同服务对象聊天中了解到服务对象腿脚行动不便已有三十年，患有气管炎病史二十年，发病的时候感觉非常难受、喘气胸口闷，不想说话。服务对象告诉医护人员都不知道自己患有高血压，社工上门探访量血压了才懂得自己患有高血压，真的很感谢社工。医护人员为服务对象进行身体检查后，告知服务对象高血压、气管炎防预知识，并指导服务对象如何规范服用血压药及气管炎药，提醒服务对象要记得按时服药，要重视身体健康和用药安全；平时要多注意休息，不要做重物活，天气晴朗或闲的时候多出去走走呼吸新鲜空气，散步之类的促进血液循环；腿脚疼痛的时可以擦拭或口服一些缓解疼痛的药，如消肿止痛叮、美洛昔康等药物；日常饮食方面要注意尽量不要吃动物内脏、辛辣、少盐、少糖、含脂肪高的东西，多吃青菜水果，清谈饮食；考虑到天气变化服务对象经常头痛，医护人员送一盒风油精给服务对象，头痛的时候放太阳穴两边可以缓解疼痛。
阶段总结:社会工作者动用系统资源，从志愿者方面介入，增加对服务对象的关注，降低安全风险。同时，服务对象开始逐渐融入社区老年人生活，结识新朋友。
(五)第五阶段：结案评估。
介入重点:结案评估，与服务对象回顾整个个案服务过程，帮助服务对象保持生活经验。
经过社会工作者的介入，服务对象有了明显的变化：其一，在社工的帮助下掌握一定的高血压防治知识、养老保健知识和技巧，并能够运用到现实生活中；其二，服务对象明显变得开朗了很多，已经结识更多朋友，逐步融入老年人生活，结交到新的朋友，获得更多的情感需求；其三，社工帮助服务对象加强了与弟弟一家的联系，巩固现有的非正式支持系统。社工与服务对象制定的计划基本得到满足，问题解决程度较高，服务对象对社工的认可度较高。
通过观察和与服务对象面谈，社会工作者对服务对象各方面的状况进行了评估，认为本次个案服务目标均已基本实现，故进行了结案。在结案过程中，社会工作者与服务对象回顺了整个个案服务过程，肯定了服务对象做出的努力和所取得的改变，引导服务对象维续保持经验所得，以更好地面对未来的生活。
阶段总结:经过与服务对象面谈，顺利地服务对象对本次个案服务进行了回顾和总结，根据与服务对象协面的服务目标双方认为服务目标基本实现，故进行结案。
五、总结评估
(一)目标达成情况评估经过社会工作者的介入，服务对象做出了一些正向改变，在掌握一定的高血压防治知识、养老保健知识和技巧，并能够运用到现实生活中；服务对象的弟弟一家与服务对象的联系有所加强，在家庭沟通和家庭支持方面也有所增强;在个案跟进过程中，社会工作者通过定期入户探访，为服务对象实施动态监测，向服务对象普及高血压防治知识，掌握高血压发作的应对方法，并帮助服务对象增强了社会支持网络系统。综上，本次个案的服务目标基本实现。
(二)服务对象评估在结案过程中，社会工作者与服务对象及其弟弟进行面谈，服务对象及其弟弟对于本次个案服务表示非常满意，认为社会工作者服务态度的很热情，帮助服务对象提升了应对困难和解决问题的能力。
(三)社会工作者自评本次个案服务过程中，社会工作者能对服务对象的需求进行评估，并做出对应的服务计划；在跟进过程中注重回应服务对象的感受，以此激发服务对象自主改变的意愿；此外，社会工作者能动用系统资源，从个人、家庭、志愿者和社区等方面介入，帮助服务对象提升用药安全意识，促进家庭沟通，增强社会支持，提高服务对象整体生活质量。
六、专业反思
(一)充分体现聆听者、支持者及引导者的角色社会工作者在本次个案服务中，运用专业知识和谈话技巧，获得了服务对象的信任，建立了良好的专业关系，为后续的个案介入奠定了坚实的基础。在与服务对象的谈话当中，社会工作者给予充分的尊重和理解，做好聆听者的角色，鼓励其表达内心想法，从而挖掘问题，做出评估判断。
（二)尊重服务对象的个性化社会工作者需要对服务对象存在的问题和需要进行分析评估，并决定解决问题和满足需要的优先顺序，再制定对应的服务计划，以更有针对性、目的性去做服务，提高服务效率和质量。在为服务对象提供服务时，社会工作者要充分考虑服务对象的背景、年龄、性别和经历等各方面的差异性，并根据差异性采用“个性化”的服务方法，以便更好地提供相对应的服务。
（三）“五社联动”模式，充分发挥不同资源作用在此类个案服务中，单靠社会工作者的力量是很薄弱的，在“五社联动”模式指导下，社会工作者充分调动社区志愿者、社会资源等多方资源，为服务对象提供日常探访、人物专访、社工活动等多样服务，帮助服务对象建立了丰富的社区内的社会支持网络。

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